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          名家专栏

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          思考:长期医疗险向疾病险求经,保证续保向控费、用户回溯

          21年08月02日 阅读:687 来源: 码万祺原创

            近日,笔者学到一篇《长期医疗保险的经营风险控制和国际经验研究》,有一些学习心得。


            “保证续?!币话惆礁霾忝娴囊螅旱谝?,保证客户的续保权益??梢孕5教蹩钤级ǖ谋U掀?,保险公司不能因为被保险人健康情况恶化而不接受续保申请。第二,保证客户的保障利益。保证核心保障内容,原则上保险公司不能在后续减少责任,或增加额外的除外责任等。


            随着保单年度的进展,进入理赔状态的人群在后续保单年度持续理赔,同一疾病在前一保单年度未康复而在下一保单年度持续治疗,从国内百万医疗险经验看,持续治疗费用约占所有持续治疗费用的70%;剩下的30%则是客户因病情发展出现并发症、合并症等相关疾病。


            随着年龄提高,特别是在保费跳跃的年龄点使客户感知保费上涨明显。同时,寿险和重疾产品的现金价值随着保单进展累积,退保一般有一定的损失。而医疗保险一般无退保惩罚,如果缺少引导客户续保的机制,客户的续保稳定性将较差。未赔付的健康客户可能选择退保。


            笔者感触:


            TIP1:长期健康保险的发展离不开两个险种的纠缠


            长期健康保险是什么?包括长期医疗保险、长期疾病保险,甚至基本医疗保险。本文对基本医疗保险不展开。长期健康保险的发展可持续,最大机制是:保障与筹资联动、动态调整。打个比方:在长江上游,陆续建设了葛洲坝、三峡、白鹤滩等水电站,这就算空间、时间上的梯次开发。水利资源利用如此,卫生费用筹资也当然。


            从长期健康保险的发展可持续看,医疗险不如疾病险。因为:疾病险相对好管,医疗险难管。具体来看:对“病情发展出现并发症、合并症”,似乎适合疾病险来覆盖。这些并发症、合并症一般比重疾定义要属于轻病、轻症,好在重疾定义经最近一次改革以后,也有扩围疾病种类、情形的趋势。相关尝试的产品形态目前叫医疗险。


            我们来看看长期医疗险的保障责任,在医疗费用这一块,可以剖分为高费用、中费用、低费用三种类型。笔者认为:中费用、低费用本是不必须医疗险的。之所以有,一是照顾到用户消费心理,二是利于与用户高频互动。高费用是医疗险的核心,很考验保险提供者的能力、冷静、激情。这算不算“保险+服务”呢,你看,多亮。


            扩大到经济社会层面,高费用是会导致因病致贫的,而中费用、低费用则会导致因贫致病,比如职业病、工作压力生病、生活方式生病等。健康中国行动要管因贫致病,要做医防协同。商业长期健康险也参与其中,但同时关注富贵病、自然生病的许多情形。从疾病险到医疗险,看来联系要更多,步子要严肃活泼,也有可能反攻倒算。


            TIP2:续保不仅是核保,是控费,是影响用户行为


            “保证续?!绷礁霾忝娴囊螅罕Vた突Hㄒ?、保证客户保障利益。笨想:一是不调费率是不可行的,包括个体费率、总体费率;二是不调效率是不可行的,包括供方效率、需方效率。


            “保证续?!?,不是弱化保单年度进展中的核保,而是有的放矢地强化。唯此,是作为调费率、调效率的工作基础。鉴于生存竞争的内卷、负责程度,该核??扇衔崆饔诔L?、目录化。


            所谓目录化,常出现在控费方面。举例:单病种控费及质量评价已经很成熟。在此基础上,长期健康保险期间的核保努力:医疗险看与既往症相关的病情进展;疾病险看承保疾病相关进展。


            常见的控费逻辑包括:按费用、按疾病。长期健康保险期间的核保努力,从按费用角度看,关注过去一段保险期间内,用户索赔实现了多少保额。消极地,会影响新保费?;?,要控费。


            怎么控费?保险公司通过自建医疗资源或对医疗资源战略购买、精细管理,都是上策。唯此,按费用控费与按疾病控费,两者之间有结合渗透、相互影响的可能、可行。再继续说到用户行为。


            医疗险一下就放开到不限疾病种类的医疗费用赔付,用户行为能克制使用么?可以尝试。一早就设置比较合理的起付线、赔付比例、保险金额,是非常重要的。根据“保证续?!?,再难调。


            一种产品形态的结合是:医疗险的精细化管理。把疾病险与医疗险分步骤地杂交。即针对不同疾病,设置不同的起付线、赔付比例、保险金额,设置一定的就医秩序、定点医院名单,等等。


            这也可视为不同医疗险产品的整合。在长期健康保险的保险期间,按疾病、按费用做控费,应该对用户行为施加影响、约束。比如:用户要保持保障利益,要么多交保费,要么提高依从性。


            我们必须认识到:控费的难度,有相当一部分不是欺诈,而是浪费。我们必须认识到:“保证续?!敝械奶岣弑7鸦蛱岣咭来有?,不是术,而是道。唯此,用户才不会吐槽,也不应该吐槽。


            持续治疗的原因很复杂,可能是技术刚需,可能是经济唆使,可能是患者个性。保险公司能做的是:对技术刚需兜一些底,对经济唆使做些辨别,对患者个性兼顾满足。


            如果能这么看得开,保险公司手里没有医疗服务业务板块,是难做的?;氐娇胤?,比较完美的一个情形是:做好目录多维质量管理,使共付、自付、自费的运行都合理。


            保险公司要收紧医疗服务供方的行为,否则,其才其德就难堪大任。根据上文所述,也要收紧用户行为。把这些收紧做成模式,就改变运营。保费若不跳,模式必跳跃。


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          简介
          工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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