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          名家专栏

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          思考:长期医疗保险之团险、个险关系,导流、分立、差异

          21年08月02日 阅读:558 来源: 码万祺原创

            近日,笔者学到一篇《长期医疗保险的经营风险控制和国际经验研究》,有一些学习心得。


            在德国,健康险公司将每年实际赔付支出与预计支出进行比较。如果偏差超过10%,则检查所有计算基础。如果验证确认偏差,则保险公司可以调整保费。独立的受托人检查评估和计算是否正确。未经受托人批准,保险公司不得更改保费。投保人在各个年龄段缴纳的商业健康保险保费保持不变,为避免年龄增长导致医疗风险增大和保费提高,德国法律规定,投保人在年轻时须为将来缴纳老年疾病风险储备金,约占保费的10%。


            在澳大利亚,1953年开始实施《国家卫生法》,该法律确立了社区费率定价原则,禁止以年龄、性别、健康状况为基础进行差异定价。目前,澳大利亚商业健康保险仍实行社区费率定价。政府推出的终身健康保险计划于2000年7月1日起实施,澳大利亚居民在年满31岁后的第一个7月1日之前未投保商业医疗保险,每延迟一年额外支付2%的保费,最高累加费率70%。从2019年4月起,保险公司可以为18-29岁的客户提供最高不超过保费10%的折扣。澳大利亚实施保费风险均衡项目,包括:以年龄为基础的风险池和以高额医疗索赔费用的风险池?;竦谜己?,保险公司将从下一年度开始进行保费调整。保费调整是对某个产品所有参保人群,不能针对个人,并在续保前提前告知客户。


            在美国,“奥巴马医改”要求强制参保、不得拒保、保证续保,并建立健康保险交易所以降低交易成本。从2014年开始,符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保,否则将被处以??睿ㄌ乩势兆芡成咸ê笕∠?睿?。保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加健康促进项目和年龄有所不同;对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制,老人的费率不得超出年轻人费率的3倍,吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时,需要证明其合理性。对于实际赔付率低于80%的业务,保险公司需要给客户退款。通过设计开放期,以减少投保人的逆选择。美国也实施州风险调整计划。


            笔者感触:从德国“保险公司不得随意更改保费”、澳大利亚“商业健康保险公司仍实行社区费率定价”,再到美国“不得拒保、保证续?!?,团险的大发展,离不开政策强化、迭代。个险呢?团险做大,必会激励个险做强。做一些探讨。


            TIP1:关于“续保调费”


            续保调费,这个概念煞有介事提出来,主要是针对团险。对个险来说,续保调费司空见惯、正常不过。国际经验表明:团险为主。那么,个险就只能争取占优了。举例:当下,“保险+服务”概念盛行。那么,服务偏向于团险还是个险呢?团险虽也有服务,一定是偏向个险。


            团险的续保调费,包括:全体调整、个体调整。澄清:对个体调整保费,在国内国外很多的团险场景是不允许的。但是,实际上存在。举例:基本医疗保险在不同统筹地区间,保费水平参差不齐。一些商业团险通过拒保部分用户、关闭部分功能等行为间接实现了个体调整。


            看到两个必然机会:一是团险的续保调费,可为个险导流用户。我国团险虽然在一些做法上已经与国际团险接轨,但在法律法规层面目前仍有漏洞。遇到团险产品运营挫折,个险机会相比更多些。二是团险的续保调费,各家运营主体有高有低,长期积累将形成一定碎片化。


            TIP2:关于“统筹层次”


            观看上述三个国家的团险发展历程,其“统筹层次”是在市场运营中自然合成的,表现形式有:风险均衡、调剂??梢运?,政府政策既管制2C补贴,也管制2B经营。其优势是:从仅追求跨越地理空间、财务空间的调剂金制度,进阶到跨年龄、跨赔付费用的回顾、前瞻。


            风险是通过历年改革、运营,被监管方看在眼里的,同时被透视的,还有利润、效率、获益、权益,等等。比之一开始就行政强制拔高“统筹层次”的做法,风险均衡、保险交易所等工具也是强制的,但舆论效果好许多,可行性、可持续性强很多。产品财务很重要,决定生存。


            TIP3:关于“客群分开”


            举例:社区费率,应该对雇员一视同仁么?职工普遍比居民更健康么?是因为年龄?因为经济能力?还是因为工作压力?生活方式?澳大利亚通过终身健康保险计划再次把年轻人拉到团险参保中,年轻人与雇员高度重叠。是否有必要将居民和职工分开,商?;蛐聿桓霉匦?。


            又或者,商保是揣着明白装糊涂,略过“是否将居民和职工分开”,直接朝向“年龄、吸烟、家庭结构、地域”等维度去分化保费了,比如美国的做法。对不允许这样探索的政策下,商保宁选择在团险之外,决裂分出个险,以求自由、自立。举例:我国方兴未艾的百万医疗险。


            除了参保率,有一些像美国团险。百万医疗险是团险还是个险?是不健全的团险,也是不健全的个险。笔者以为,百万医疗险必须比惠民保贵,才能在团险比较中,突出地体现那么一丝个险意味。个险与团险并驾齐驱,其分流用户的意义在于差异化保费、差异化需求和满足。


            举例:在幼儿教育领域,有普惠园,不同于惠民保,普惠园是全体用户都享受政府补贴?;褂兴搅⒂淄谢?。两者并驾齐驱,私立幼托机构的服务普遍优于普惠园。如果加上政府补贴,普惠园的客单价其实也不低。这启示个险要在有限定价内,积极做强服务,从团险借到力。


            一直以来,无论团险、个险,都排斥“逆选择”概念。但放在团险、个险的演变关系来看,个险产品、用户往往是发自不安分、个性化。这启示我们在推行“保险+服务”时,要辨清团险、个险的区分。两边都管用高效,两边都有些重叠,但两边存在差异化目录、服务性。


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          简介
          工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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          医院投资的5大禁忌,你踩过几个坑?(多选,免登录)

          [ 2021年-07月-21日 至 2021年-08月-04日 ]

          E)只想与公立医院形成竞争格局
          17.7%
          D)没有做好专业的市场调研
          24.78%
          C)非专业、外行人瞎指挥
          23.89%
          B)理想化项目定位,基本在空想
          19.03%
          A)认为医院投资是简单的资金投入
          14.6%
          统计:226

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